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Autor Thema: Myokardinfarkt und PTCA ( Thx Roadreaper )  (Gelesen 127 mal)

Willy Wuff

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Myokardinfarkt und PTCA ( Thx Roadreaper )
« am: Juli 16, 2014, 04:52:36 Nachmittag »

Myokardinfarkt und PTCA

Myokardinfarkt

Definition

der Myokardinfarkt ist eine ischämische Myokardnekrose meist auf dem Boden einer hochgradigen Koronararterienstenose oder eines Verschlusses derselben
Inzidenz
100 – 300/10 000/Jahr
die Pathogenese basiert auf einer Arteriosklerose mit Plaquebildung, Plaqueruptur und konsekutivem thrombembolischen Verschluss der Koronararterie
Plaquebildung
in den Koronarien kommt es zu einer Verschlechterung der Intima
Klinik
Angst
Schmerzsymptomatik
nicht primär zum Herzinfarkt
Buddenbrook Syndrom
Kieferschmerz beim Herzinfarkt
intensiver, oft länger anhaltender Thoraxschmerz
Angina pectoris
gelegentlich mit Dyspnoe und Angst einhergehend
typisch ist die Auslösbarkeit der Symptomatik durch körperliche Anstrengung
eine vegetative Begleitsymptomatik ist ebenso möglich wie Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfälle
bei Diabetikern und älteren Menschen können auch sogenannte stumme Infarkte auftreten
ca. 20 %


Diagnostik

klinische Untersuchungsmethoden
körperliche Untersuchungen
Blässe
Ödeme
Dyspnoe
Auskultation
apparative Untersuchungsmethoden
nicht invasiv
EKG
Langzeit-EKG
Ergometrie
Echokardiographie
Stress-Echokardiographie
Kardio-CT
Kardio-MRT
Myokardszintigramm
invasiv
Koronarangiographie
Rechtsherzkatheter
elektrophysiologische Untersuchungen
Ablationen

Labor
Troponin I und T
funktionelle Struktur der Herzmuskelgewebe
CK-MB
Myoglobin
GOT
GPT
LDH mit typischem Verlaufsmuster
Zeitachse
Troponin steigt zuerst an und bleibt am längsten nachweisbar
noch nachweisbar, wenn andere Enzyme sich normalisieren
CK steigt nach ca. 6 h an
nach ca. 8 h steigen GOT und GPT an
LDH steigt nach ca. 12 h an
EKG
STEMI (Stadium I) und non-STEMI mit Zuordnung der Lokalisation
rechter Ventrikel geht in V1 und V2 unter
nach rechts rüber kleben
Echokardiogramm
Wandbewegungsstörungen 

Stadien des Infarktes
0 oder 1
in den ersten 15 Minuten nach Ereignis
bradycarde Herzrhythmusstörungen
kein Muskeluntergang
Erstickungs-T
zeltförmig
kein Untergang des Myokards
DD: Hyperkaliämie

1 oder 2
STEMI
ST-Hebung
ST-Strecke erhöht
„Kirchturm mit Kapelle“

2 oder 3
T-Negativierung
R-Verlust
ST-Strecke geht runter
Q geht in S über
Ausbildung von Q
Eintritt von Narbenbildung
R verschwindet
Repolarisierungsstörung
negatives T

3 oder 4
Narbenbildung
T wieder positiv
R Verlust
kein aktives Lebendgewebe mehr vorhanden

Narbenstadium
T-Repositivierung
Pardee-Q
bei Herzinfarkt auftretendes tiefes, breites Q
beim Hinterwandinfarkt in Ableitung III
liegt vor, wenn die Breite der Q-Zacke größer als 0,04 Sekunden ist und seine Tiefe größer als ¼ der höchsten R-Zacke
tritt auf
ausgeprägter Vorderwandinfarkt
Ableitung I und aVL
Hinterwandinfarkt
Ableitung III und aVF
V1 bis V2
Septumableitung
V3 bis V4
Vorderwand
V5 bis V6
Seitenwand
gesucht wird ST-Hebung
evtl. auch alte Infarktzeichen
Regeln
Vorderwandinfarkt
V(2),3 – V4 (5)
I
aVL
Hinterwandinfarkt
wird nicht in Brustwandableitungen dargestellt
II
III
aVF
NSTEMI
T-Negativierung
deszendierende ST-Strecke
auch bei Zustand nach Myokarditis

Ischämie
Erregungsrückbildungsstörungen
EKG allein reicht beweisen nicht aus
3 Kriterien
Klinik
EKG
Labor
wenn 2 Kriterien zutreffen, gilt Patient als Infarkt-Patient

Untersuchungsbefunde
gelegentliches Perikardreiben und Galopprhythmus
Galopprhythmus
3. Herzton
Zeichen für Herzinsuffizienz
pulmonale Stauung


Therapie

praeklinisch
Acetylsalicylsäure
ASS
Heparin

klinisch
Monitoring
Sauerstoffgabe
Heparin
ASS
Clopidogrel
?-Blocker
Nitropräparate
ACE-Hemmer
nach 24 Stunden
Reperfusionstherapie
Akut-PTCA
ggf. mit Stentversorgung
intrakoronare Lyse mit PTA
tissue-type plasminogen activator
oder Streptokinase

Komplikationen
Rhythmusstörungen
Kammerflimmern
AV-Block

Therapie
Antiarrhythmika
Pacertherapie

Linksherzinsuffizienz und kardiogener Schock
Therapie
Vor- und Nachlastsenkung
Nitrate
Diuretika
?-Blocker
Dobutamin
5 – 10 µg/kg KG/min
ggf. Noradrenalin
intraaortale Ballon-Gegenpulsation
IABP
Nierenersatzverfahren
CVVHDF
Dialyse 


PTCA

perkutane transluminale Coronarangioplastie
= Dilatation einer Koronarstenose bzw. eines Verschluss mittels Ballonkatheter, häufig mit Stentimplantation
Stent
Gefäßstütze aus Edelstahl
mit oder ohne medikamentöse Beschichtung
Rout-Ablation
„auffräsen“ langstreckiger Verkalkungen
Extraktionskatheter
absaugen des Thrombus


Indikationen

Verdacht auf KHK
instabile Angina pectoris
Verdacht auf Herzinfarkt
typische Angina pectoris
EKG-Veränderungen
Anstieg der Herzenzyme
pathologische Belastungsuntersuchung
stumme Ischämie
Herzinsuffizienz unklarer Ursache
unklare rezidivierende Thoraxschmerzen
bekannte KHK
zunehmende Angina pectoris trotz Medikation
Postinfarktangina
Angina pectoris nach Bypass-Op
Angina pectoris nach perkutaner Coronarintervention
unklare Herzinsuffizienz
Kontrolle bei KHK nach
Infarkt
ACVB
Klappenersatz
auch vor Op


Vorbereitung

Patient nüchtern
Leistenrasur
wegen Punktion der A. femoralis
schriftliches Einverständnis
Aufklärung durch den Arzt
Labor
Gerinnung
Harnstoff
Kreatinin
Elektrolyte
TSH
T3
T4


Durchführung

Coro
Stenose erkannt
Draht wird durch Stenose geschoben
Ballonkatheter 30 – 90 Sekunden aufblasen
4 – 20 bar
stenosierendes Material wird in Intima gedrückt
ggf. Stenose mit Hilfe des Ballonkatheters in Wand gedrückt um Restenosierung des Gefäßes zu vermeiden
erneute Kontrastmittelgabe
= Kontrolle Stentlage und ob Gefäß offen


Komplikationen während PTCA

Gefäßverletzung
Dissektion der Coronararterien
akuter Gefäßverschluss
Herzrhythmusstörungen
Kammerflimmern
Bradykardien
auch vasovagal
Lungenödem
Hypotension
bei Herzinsuffizienz
Kontrastmittelreaktion
Perforation der Coronarien
> Perikardtamponade
Blutung aus A. femoralis
nach Fehlpunktion
Ruptur
akuter Verschluss
Herzrhythmusstörungen
Minderdurchblutung
Gefäßspasmen
Insult


Komplikationen nach PTCA

Blutung auch A. femoralis
auch retroperitoneal
hypovolämischer Schock
vasovagale Reaktion bei Ziehen der Schleuse bzw. Anlegen des Druckverbandes
Extremitätenischämie
Blässe
Schmerz
Pulslosigkeit
Schwellung bei Punktion der A. femoralis
gilt auch für Punktion von A. brachialis
zusätzlich Gefahr der Schädigung des N. medianus
Angina pectoris
Reverschluss des dilatierten Gefäßes
Herzrhythmusstörungen
meist Reperfusionsarrhythmien
Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz durch Kontrastmittelgabe
kontrastmittelbedingte allergische Reaktion

Allergie
Nieren
Kontrastmittel ist nierentoxisch
viel Flüssigkeit
trinken
Infusion
Re-Verschluß


Nachsorge

immer an einem Bettplatz mit Monitorüberwachung
bei Komplikationen/schwierigen Prozederen/frischen Gefäßverschlüssen
= akuter Herzinfarkt
Verlegung auf die Intensivstation


Überwachung nach PTCA

punktierte Extremität
periphere Pulse
Hautfarbe
Temperatur
Vitalparameter
EKG
Blutdruck
SpO2
Coronarangiograpie-Protokoll lesen
Verlauf der Prozedur

weiteres Procedere
Medikation
Plavix
Aggrastat
Integrillin
ReoPro
Heparin
Analgesie
Sedierung

Schleusengröße
5 F
6 F
7 F

Druckverband
ab wann und wie lange Liegedauer
Besonderheiten während der Untersuchung

Komplikationen
Patienteninfo über mögliche Veränderungen der betroffenen Extremität
Schmerzen
Kribbeln im Bein
Blutung nach außen
Bewusstseinskontrolle/Compliance des Patienten
Bettruhe
betreffendes Bein gestreckt halten
Seitenlagerung möglich
ggf. Lagerungskissen
Analgesie laut AVO

Ernährung
viel trinken wenn kardiale Grunderkrankung es erlaubt
sonst nüchtern bis Schleuse entfernt werden kann
frischer Herzinfarkt
zunächst nüchtern


Ziehen der arteriellen Schleuse

durch den Arzt
20 – 30 Minuten Kompression ggf. länger manuell oder Femostop bis Blutung steht
Liegezeit des Druckverbandes nach Ansage des Untersuchers
abhängig von
Größe der Schleuse
Gerinnungssituation des Patienten
alternativ Verwendung eines speziellen arteriellen Verschlusssystems
Atropin bereithalten wegen möglicher vasovagaler Reaktion
Blutdruckintervall
5 – 10 Minuten
regelmäßige Kontrolle
Femostop
Druckverband
Compliance des Patienten berücksichtigen


Entfernen des Druckverbandes

Inspektion
Palpation der Einstichstelle nach Entfernung des Druckverbandes
Auskultation
Patienteninfo über körperliche Schonung für 7 Tage
elektive Coronarangiographien ohne PTCA werden heutzutage häufig ambulant durchgeführt
die Patienten erhalten einen Druckverband
werden einige Stunden am Monitor überwacht und noch am selben Tag entlassen
werden arterielle Verschlusssysteme wie Angio-Seal oder Star-Close verwendet verkürzt sich die Zeit der Bettruhe
es entscheidet der Untersucher wann die Patienten mobilisiert werden dürfen
Gespeichert
 

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