Radio Regentrude Forum

Bitte loggen sie sich ein oder registrieren sie sich.

Einloggen mit Benutzername, Passwort und Sitzungslänge
Erweiterte Suche  

Neuigkeiten:

******************************************************
Country-Fans genießen unsere "Country Pearls"!
Wann? Schau in unseren Sendeplan:
http://www.radio-regentrude.de/node/15
Hören / Tune in - http://regentrude.radio.de/
WinAmp: http://www.stream24.de/tune-in/r6247.pls
**********************************************************************

Autor Thema: Hämodynamik ( THX Roadreaper )  (Gelesen 135 mal)

Willy Wuff

  • Administrator
  • Mega Viel-und-Gern-Schreiberling
  • *********
  • Karma: +13/-1
  • Beiträge: 336
Hämodynamik ( THX Roadreaper )
« am: Juli 16, 2014, 04:50:07 Nachmittag »

Hämodynamik

Definition

Ziel ist die ausreichende Sauerstoffversorgung des Organismus
Peripherie warm und rosig
Diurese ausreichend
keine Laktat-Akkumulation
keine sonstigen Hinweise auf Minderperfusion von Organen
Interstitium
ZNS
Messwerte der Hämodynamik helfen die Therapie zu steuern um (oben genannte) klinische Ziele zu erreichen


Äthiologie

die Determinanten des Sauerstoffangebots
CO [l/min]
SaO2 [%]
Hb [g/dl]
wirken auf
DO2 [ml/min]
Vorlast, Nachlast und Inotropie bestimmen die Pumpleistung des Herzens
Vorlast
Messung des Herzminutenvolumens (Herzzeitvolumen; engl. cardiac output = CO)
Pumpleistung der Herz-Kreislaufsystems
Messmethoden für das HZV
Pulmonalarterienkatheter („HZV-Katheter“)
PiCCO-System
Echokardiographie
„arterial pressure based cardiac output (FlowTrac)
Herzindex (HI; engl. cardiac index = CI)
HZV pro m2 Körperoberfläche (KOF; engl. body surface area = BSA)
der Herzindex beschreibt das Herzminutenvolumen pro Quadratmeter Körperoberfläche
neben dem HZV ist ein „Mindestblutdruck“ zur Perfusion der Organe erforderlich
die Blutdruckkurve kann zur Messung des HZV ausgewertet werden

Übersicht über den zentralen Blutkreislauf
bei Sepsis, SIRS, ARDS oder allgemein bei „Langzeit-Intensivpatienten“ ist oft der rechte Ventrikel belastet
bei „Akutpatienten“ der Kardiologie und Kardiochirurgie ist meist der linke Ventrikel „kritisch“

FRANK-STARLING-Herzgesetz
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab
Herz-Funktions-Kurve
notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene
Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden
das objektive Endergebnis bleibt gleich
der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein
die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter


Diagnostik

Messmethoden
methodische Probleme der Vorlastmessung
Ursprünglich
Längsdehnung der Herzmuskelfasern
nur experimentell möglich

Krücke 1
je größer der Ventrikel, desto länger sind die Fasern („Ein größerer Raum hat längere Wände“)
Lävokardiographie
Röntgen
Herzkatheterlabor
Echokardiographie
Ultraschall
REF-Katheter
nur für rechten Ventrikel
PiCCO
Krücke 2
über Druckmessung
je höher der Druck im Inneren, desto mehr sind die Wände gedehnt
rechter Ventrikel
ZVD
linker Ventrikel
PCWP
während der Diastole (Erschlaffungsphase) füllen sich die Ventrikel
wie viel Blut ist in den Ventrikeln
linker Ventrikel
EDV ? 100 ml
EF ? 70 % = 70 ml
= ESV ? 30 ml

rechter Ventrikel
EDV ? 175 ml
EF ? 40 % = 70 ml
= ESV ? 105 ml   

die Blutfüllung der Ventrikel am Ende der Diastole bestimmt die Vorlast
der Druck im linken Ventrikel zu diesem Zeitpunkt heißt „Linksventrikulärer Enddiastolischer Druck“ = LVEDP
Methoden zur Volumenmessung
Lävokardiographie
MRT

Vorteil
Volumenmessung
Nachteil
aufwendig
Risiko
nur Momentaufnahmen
Echokardiographie (TTE, TEE)
Vorteile
Volumenmessung
bettseitig
vielseitige Informationen
nicht invasiv (TTE) oder wenig invasiv (TEE)

Nachteil
(noch?) nicht für Dauermonitoring geeignet
die Echokardiographie zeigt anschaulich den Füllungszustand des linken Ventrikels
bei zu geringer Füllung berühren („küssen“) sich die Papillarmuskeln
das Phänomen heißt „kissing papillaries“
PiCCO (Pulse induced Continous Cardiac Output)
Vorteile
intrathorakales Blutvolumen
Blutvolumen des (gesamten) Herzens
kontinuierliche Messung
wenig invasive
für Dauermonitoring geeignet
extravaskuläres Lungenwasser
ICG-Clearance der Leber

Nachteile
kann nicht zwischen Volumina im rechten und linken Herzen unterscheiden
misst nicht die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung
Vorlastschätzung über Druckmessung linker Ventrikel
der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP) entspricht dem Druck im linken Vorhof

PAK (SWAN-GANZ-Katheter)
Vorteile
vielseitige Informationen
PCWP
PAP
SvO2
HZV

Nachteile
begrenzte Liegedauer
seltene, aber zum Teil schwerwiegende Komplikationen
Spontanwedge
Knotenbildung
Pulmonalarterienruptur
die Spitze des Pulmonalarterienkatheters wandert beim Einschwemmen mit dem Blutstrom durch die obere Hohlvene und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie
Begrenzungen der Vorlastschätzung mittels Druckmessung – linker Ventrikel

der optimale enddiastolische Druck im linken Ventrikel hängt von der Dehnbarkeit der Ventrikelmuskulatur ab
diese wird von vielfältigen Faktoren beeinflusst
PCWP = 14 mm Hg
ausreichende Vordehnung
= normaler LV
PCWP = 14 mm Hg
unzureichende Vordehnung
LV mit eingeschränkter Dehnbarkeit (Compliance)
z. B.
Hypertrophie (AK-Stenose, arterieller Hypertonie)
Kardiomypathien nach Ischämien (EKZ)
Vorlastschätzung über Druckmessung – rechter Ventrikel

der zentrale Venendruck ist ein grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und die Vorlast des rechten Ventrikels
was zu berücksichtigen ist
in den Körpervenen befindet sich der größte Teil des Blutvolumens
der rechte Vorhof ist ein Teil dieses Venensystems
die Kapazität des Venensystems ist normalerweise nicht genutzt
TTE-Befund = vollständiges Kollabieren der Vena cava inferior während Inspiration
Folgen
Schwankungen des Blutvolumens führen zu keinen oder geringfügigen Änderungen des zentralen Venendrucks
der ZVD ist „nur“ ein sehr grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und des rechten Ventrikels
er sagt nichts über die enddiastolische Füllung des linken Ventrikels aus
Gesamtvolumen 5 – 6 Liter
davon
Venen 50 %
Lungenstrombahn 18 %
Arterien, Arteriolen, Kapillaren 16 %
Herz 12 %

ZVD
Vorteile
kontinuierlich und
ohne zusätzliche Invasivität

Nachteile
Drucke korrelieren schlecht mit Muskelfaserdehnung bzw. Ventrikelgröße
bei (erwachsenen) kardiologischen oder kardiochirurgischen Patienten ist meist der linke Ventrikel limitierender Faktor der Pumpleistung
bei Verdacht auf Volumenmangel kann der ZVD durch Infusionen auf hochnormale Werte angehoben werden
ungefähr 12 – 14 mm Hg
je „voller“ das Venensystem, desto deutlicher wird die Korrelation zwischen Füllungszustand und Druck
wie beim Aufpumpen eines Fahrradschlauchs
es handelt sich um einen Versuch, die Voraussetzungen für eine ausreichende Füllung des linken Ventrikels zu schaffen
auch dann wissen wir nichts über den Füllungszustand des linken Herzens
wenn der Patient weiterhin unbefriedigend ist, muss ein weitergehendes Monitoring erfolgen
Echokardiographie
PAK
PiCCO
nur eine möglichst genaue Einstellung des Nullpunkts kann eine aussagefähige Vorlastmessung ergeben
mit Hilfe einer Schlauchwasserwaage kann der Druckwandler (Transducer) auf die Höhe des Bezugspunkts am Patienten eingestellt werden

Funktionsstörungen des linken Ventrikels
bei geschädigter Herzmuskulatur ist zur Erreichung eines ausreichenden Schlagvolumens eine höhere Vorlast erforderlich
die Herzfunktionskurve (FRANK-STARLING-Kurve) ist nach rechts verschoben
Folgen
vermehrtes Gesamtkörperwasser
Belastungsdyspnoe durch Blutrückstau in die Lungenkapillaren
= congestive heart failure
Sauerstoff-Diffusionsstörung
der höhere Druck im linken Vorhof und in der Lungenstrombahn führt zum Austritt von Wasser in das Lungengewebe
interstitielles Lungenödem
die Sauerstoffaufnahme ist vermindert
Erhöhung der FiO2 steigert die Partialdruckdifferenz zwischen Alveolen und Lungenkapillaren
die Sauerstoffaufnahmestörung kann weitgehend ausgeglichen werden

Linksinsuffizienz und low cardiac output
bei Linksinsuffizienz kann – für den Preis einer höheren Vorlast – eine ausreichende Pumpleistung erzielt werden
beim low cardiac output-Syndrom bzw. beim kardiogenen Schock ist die Pumpleistung bei jeder Vorlast zu niedrig
unzureichende Ventrikelfüllung infolge Relaxtionsstörung
die frühdiastolische Relaxation ist ein aktiver energieverbrauchender Vorgang
Störungen sind häufig bei – auch latent – ischämischer Myokard
Diagnose mittels Echokardiographie möglich
Therapie
Phosphodiesterase III-Hemmer
Nachlast
Nachlast (engl. afterload) fasst die Kräfte zusammen, die der Ventrikel beim Auswerfen des Schlagvolumens überwinden muss
der systolische Blutdruck ist ein wesentlicher – und beeinflussbarer – Parameter der Nachlast des linken Ventrikels
der systolische Pulmonalarteriendruck ist der wesentliche Nachlastparameter des rechten Ventrikels
konventionsgemäß wird im allgemeinen der mittlere PAP gemessen
zur Interpretation gilt
der mPAP soll nicht höher als ein Drittel des MAP sein
Situationen erhöhter Nachlast für den rechten Ventrikel sind
akute Lungenembolie
PAP hoch
PCWP niedrig
ARDS
PAP hoch
PCWP niedrig
chronische schwere Lungenkrankheiten
LV-Insuffizienz, Mitralklappenfehler
PAP hoch
PCWP hoch
ein hoher Pulmonalarteriendruck zeigt in jedem Fall, dass das Blut erschwert von rechts nach links fließt
die Ursache kann aber sowohl im linken Herzen, als auch in der pulmonalen Strombahn selbst liegen
normalerweise sind die Verhältnisse der Durchblutung der Muskulatur des rechten Ventrikels günstiger als die des linken Ventrikels
während des gesamten Herzzyklus besteht ein relativ hoher Koronar-Perfusionsdruck
Erhöhungen des Strömungswiderstands in der Lungenstrombahn verschlechtert die Koronardurchblutung des rechten Ventrikels
der Blutdruck in den Koronararterien fällt bei gleichzeitigem Anstieg der Nachlast
Inotropie
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern – unabhängig von Vorlast und Nachlast – bezeichnen wir als Inotropie
bei unveränderter Inotropie ändert sich das Schlagvolumen infolge von Änderungen der Vorlast
körpereigene oder medikamentöse Einflüsse können die Inotropie erhöhen oder vermindern

Diagnose-Stufenplan
Stufe 1
Blutdruck
Herzfrequenz
Puls regelmäßig?
Peripherie warm?
Diurese?
Luftnot?
Angina pectoris?
Blutverlust?
erforderliches Gerät
Augen
Hände
Ohren

einfache technische Untersuchungen
EKG
Ischämie
Infarkt
Rhythmusstörung
Pulsoxymetrie
interstitielles Lungenödem
Echokardiographie

Stufe 2
ZVD
grober Hinweis auf Volumensituation

Stufe 3
PCWP
Echokardiographie
Vorlast des linken Ventrikels
PiCCO
intrathorakales Blutvolumen
Stufe 4
HZV
PAK – mit SvO2
PiCCO   
Gespeichert
 

Seite erstellt in 0.091 Sekunden mit 15 Abfragen.